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英語でのお申込みが不安な方は、こちらから日本語でお申込みいただけます。
お申込み後、保険料と送金先のご案内をお送りしますので、7日以内に保険料をご送金ください。
期日内にお振込みがない場合は、お申込みは自動でキャンセルされます。
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選択して下さい北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県山梨県長野県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
国籍
例 日本
生年月日
例)1985/1/1 (半角英字)
性別
男女
郵便番号
例)704-4567 (半角数字)
ご住所
ご住所(日本語の順番のままローマ字で!)
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FAX ※お持ちの方のみ
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保険の自己負担金は有り、なし、どちらのタイプにされますか。
ありなし
個人賠償/事故/手荷物保険に加入されますか。
はいいいえ
渡航先入国日
例)1985/1/1
保険開始日
授業、ゼミ、インターンシップ開始日
保険期間
ヶ月
渡航前の居住地
渡航先
例 フランス
渡航理由
選択して下さい語学学校大学留学ワーキングホリデーインターンシップ
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その他
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