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保険加入者の個人データ

    お名前

    苗字)

    名)

    お名前(ローマ字)

    苗字)

    名)

    出生地

    国籍

    例 日本

    生年月日

    例)1985/1/1 (半角英字)

    性別

    郵便番号

    例)704-4567 (半角数字)

    ご住所

    ご住所(ローマ字)

    連絡先

    お電話番号

    (半角英数字)

    FAX ※お持ちの方のみ

    (半角英数字)

    Eメール(PC用のアドレス。)

    (半角英数字)

    Eメール(繰り返し)

    (半角英数字)

    保険内容

    保険の自己負担金は有り、なし、どちらのタイプにされますか。

    ありなし

    個人賠償/事故/手荷物保険に加入されますか。

    はいいいえ

    渡航先入国日

    例)1985/1/1

    保険開始日

    例)1985/1/1

    授業、ゼミ、インターンシップ開始日

    例)1985/1/1

    保険期間

    ヶ月

    渡航前の居住地

    例 日本

    渡航先

    例 フランス

    渡航理由

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