ドクター ヴァルター保険 お申し込み

下記の空欄にご記入いただき、最後に「送信」ボタンを押してください。

「うまく送信できていない?」

と、3回、4回とお申し込みいただくケースがございますが、ちゃんと(全部)届いています。

返事が来ない?

いただいたお申込みは、24時間以内に処理して、

「お支払いの案内」

をお送りしています。

しかしGmailなどをご利用されていると、返信メールが迷惑メールフォルダーに仕分けされます。

 

この為、

「返事が来ないな?」

と思われたら、まずは迷惑メールフォルダーをご確認ください。

ここにも返信がない場合、ご記入いただいたメールアドレスが間違っているので返信できないのが原因です。

 

この場合は、正しいメールアドレスを記入の上、お申込みを再送ください。

保険加入者の個人データ

    お名前 苗字)

    名)

    お名前(ローマ字) 苗字)

    名)

    出生地
    国籍

    例 日本

    生年月日

    例)1985/1/1 (半角英字)

    性別
    郵便番号 例)704-4567 (半角数字)
    ご住所
    ご住所(ローマ字)

    連絡先

    お電話番号 (半角英数字)
    FAX ※お持ちの方のみ (半角英数字)
    Eメール(PC用のアドレス。) (半角英数字)
    Eメール(繰り返し) (半角英数字)

    保険内容

    保険の種類
    保険開始日 例)2018/10/1

    授業、ゼミ、インターンシップ等開始日 例)2018/10/3

    保険期間 ヶ月
    渡航前の居住地

    例 日本

    渡航先

    例 ドイツ

    渡航先入国日

    例)2018/10/1

    渡航理由

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