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保険加入者の個人データ

    お名前 苗字)

    名)

    お名前(ローマ字) 苗字)

    名)

    出生地
    国籍

    例 日本

    生年月日

    例)1985/1/1 (半角英字)

    性別
    郵便番号 例)704-4567 (半角数字)
    ご住所
    ご住所(ローマ字)

    連絡先

    お電話番号 (半角英数字)
    FAX ※お持ちの方のみ (半角英数字)
    Eメール(PC用のアドレス。) (半角英数字)
    Eメール(繰り返し) (半角英数字)

    保険内容

    保険の自己負担金は有り、なし、どちらのタイプにされますか。 ありなし
    個人賠償/事故/手荷物保険に加入されますか。 はいいいえ
    渡航先入国日

    例)1985/1/1

    保険開始日 例)1985/1/1

    授業、ゼミ、インターンシップ開始日 例)1985/1/1

    保険期間 ヶ月
    渡航前の居住地

    例 日本

    渡航先

    例 フランス

    渡航理由

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