こちらは自営業者向けの健康保険

“Care Expatriate” （ ケア・エクスパトリエイト ）

のお申込みフォームです。

まずは以下の質問に記入の上、お申込みフォームをお送りください。

Care Expatriate オンラインお申し込み

Care Expatriate お申込みを受領いたしましたら、記入内容を確認の上、

「追加の健康に関する質問」

をお送りさせていただきます。

この質問は保険に加入できるかどうかを左右するものですが、どうか正直にお返事ください。

もし回答が虚偽の場合、後で保険が効きません！！

保険加入者の個人データ

    お名前

    苗字）

    名）

    お名前（ローマ字）

    苗字）

    名）

    出生地

    国籍

    例　日本

    生年月日

    例）1985/1/1 （半角英字）

    性別

    男女

    郵便番号

    例）704-4567 （半角数字）

    ご住所

    ご住所（ローマ字）

    連絡先

    お電話番号

    （半角英数字）

    メールアドレス

    （半角英数字）

    メールアドレス(繰り返し)

    （半角英数字）

    保険内容

    保険の種類

    自己負担金

    保険開始日

    例）1985/1/1

    保険終了日

    例）1985/1/1

    保険期間

    ヶ月

    渡航前の居住地

    例　日本

    渡航先

    例　ドイツ

    渡航先入国日

    例）2019/1/1

    職種

    例　サービス/旅行業

    身長

    例）162cm

    体重

    例）72Kg

    保険料のお支払い

    お支払い方法

    どこでPFADFINDER24をご存知になりましたか？

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    その他

    ご質問等