語学学校お申込みフォーム

語学学校にお客様のデータを伝えて、入学のコンファームを発行してもらうため、個人情報の記入を日本語と英文（ローマ字）でお願いいたします。

パスポートに表記されているお名前と異なる表記をされると、現地で滞在ビザを取得される際に、ビザの発行を拒否されます。ご注意ください。

個人データ

    お名前※

    苗字）

    名）
    お名前（ローマ字）※

    苗字）

    名）
    出生地
    生年月日 例 1990/02/05
    性別 男女
    郵便番号 例）123-4567 （半角数字）
    ご住所
    ご住所（ローマ字） （半角英数字）

    日本での連絡先

    お電話番号 （半角英数字）
    FAX ※お持ちの方のみ （半角英数字）
    Eメール(PC用のアドレス。)※ （半角英数字）
    Eメール(確認用)※ （半角英数字）

    ご学校、コース、レベル等

    語学学校名
    コース名 例）スタンダード
    コース期間

    例）2015/3/2-2015/3/27
    コースの合計週
    ドイツ語のレベル
    取得済みのドイツ語検定
    ドイツ語学習時間
    ドイツ語を習った場所

    学校名
    英語のレベル
    ビザの取得

    滞在先について

    宿泊施設の利用
    食事の手配

    ※食物アレルギー

    ステイ先の環境

    ペット

    タバコの喫煙

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