語学学校お申込みフォーム

語学学校にお客様のデータを伝えて、入学のコンファームを発行してもらうため、個人情報の記入を日本語と英文（ローマ字）でお願いいたします。

パスポートに表記されているお名前と異なる表記をされると、現地で滞在ビザを取得される際に、ビザの発行を拒否されます。ご注意ください。

個人データ

お名前※

苗字）

名）
お名前（ローマ字）※

苗字）

名）
出生地
生年月日 例 1990/02/05
性別 男女
郵便番号 例）123-4567 （半角数字）
ご住所
ご住所（ローマ字） （半角英数字）

日本での連絡先

お電話番号 （半角英数字）
FAX ※お持ちの方のみ （半角英数字）
Eメール(PC用のアドレス。)※ （半角英数字）
Eメール(確認用)※ （半角英数字）

ご学校、コース、レベル等

語学学校名
コース名 例）スタンダード
コース期間

例）2015/3/2-2015/3/27
コースの合計週
ドイツ語のレベル
取得済みのドイツ語検定
ドイツ語学習時間
ドイツ語を習った場所

学校名
英語のレベル
ビザの取得

滞在先について

宿泊施設の利用
食事の手配

※食物アレルギー

ステイ先の環境

ペット

タバコの喫煙

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