語学学校お申込みフォーム

語学学校にお客様のデータを伝えて、入学のコンファームを発行してもらうため、個人情報の記入を日本語と英文(ローマ字)でお願いいたします。

パスポートに表記されているお名前と異なる表記をされると、現地で滞在ビザを取得される際に、ビザの発行を拒否されます。ご注意ください。

個人データ

    お名前

    苗字)

    名)

    お名前(ローマ字)

    苗字)

    名)

    出生地
    生年月日 例 1990/02/05
    性別
    郵便番号 例)123-4567 (半角数字)
    ご住所
    ご住所(ローマ字) (半角英数字)

    日本での連絡先

    お電話番号 (半角英数字)
    FAX ※お持ちの方のみ (半角英数字)
    Eメール(PC用のアドレス。) (半角英数字)
    Eメール(確認用) (半角英数字)

    ご学校、コース、レベル等

    語学学校名
    コース名 例)スタンダード
    コース期間

    例)2015/3/2-2015/3/27

    コースの合計週
    ドイツ語のレベル
    取得済みのドイツ語検定
    ドイツ語学習時間
    ドイツ語を習った場所

    学校名

    英語のレベル
    ビザの取得

    滞在先について

    宿泊施設の利用
    食事の手配

    ※食物アレルギー

    ステイ先の環境

    ペット

    タバコの喫煙

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