語学学校 個人データ お名前※ 苗字） 名） お名前（ローマ字）※ 苗字） 名） 出生地 選択して下さいドイツその他の海外北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県山梨県長野県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 生年月日 例 1990/02/05 性別 男女 郵便番号 例）123-4567 （半角数字） ご住所 ご住所（ローマ字） （半角英数字） 日本での連絡先 お電話番号 （半角英数字） FAX ※お持ちの方のみ （半角英数字） Eメール(PC用のアドレス。)※ （半角英数字） Eメール(確認用)※ （半角英数字） ご学校、コース、レベル等 語学学校名 コース名 例）スタンダード コース期間 例）2015/3/2-2015/3/27 コースの合計週 ドイツ語のレベル 選択して下さいほぼゼロA-1A-2B-1B-2C-1 取得済みのドイツ語検定 選択して下さいなしZDTestDaf独検1級独検2級独検3級独検4級 ドイツ語学習時間 選択して下さいなし～20時間未満～50時間未～100時間未満～200時間未満～300時間未満～300時間未満～400時間未満～500時間未満～600時間未満～700時間未満～800時間未満～900時間未満1000時間以上 ドイツ語を習った場所 選択して下さい大学院・大学・短大高校・中学校語学学校（ドイツまたは海外）語学学校（国内）外国語会話教室・カルチャーセンターその他 学校名 英語のレベル 選択して下さい英語での会話はできません。ゆっくり話してくれれば会話できます。日常会話なら問題ありません。聞き取り、会話、筆記、中級以上のレベルです。英語で仕事ができる上級レベルです。 ビザの取得 選択して下さい取得しない（3ヶ月以内の滞在）滞在ビザ取得済みワーキングホリデービザ取得予定語学学校ビザ取得予定 滞在先について 宿泊施設の利用 選択して下さい利用しない（ご自身で手配）ホームステイWG / シェアハウス学生寮シングル （学校が寮を持っている場合）学生寮ツイン （学校が寮を持っている場合）アパート シングル （学校がアパートを持っている場合） 食事の手配 ホームステイを選択された方のみ選択してくださいなし（ご自身で用意）朝食付朝食＋夕食付 ※食物アレルギー ステイ先の環境 ペット選択して下さい構わない希望しない タバコの喫煙 選択して下さい喫煙しない喫煙する どこでドイツ留学専門店をご存知になりましたか？ ご紹介・参照先 友人/知人Google検索Yahoo検索Facebookその他の検索エンジンドイツ留学のブログ等 その他 備考欄 ご質問、ご希望等
